Cuadro Clínico
Paciente mujer de 23 años con antecedentes de discapacidad intelectual 40%, refiere dermatosis de 3 meses de evolución caracterizada por manchas dolorosas recurrentes sin ningún factor desencadenante reconocible, localizadas en antebrazo izquierdo. Al examen físico se observan manchas eritematosas, de bordes bien definidos, polimorfos, erosionados y otros con leve descamación, dolorosos a la palpación (fig. 1A), mucosas se respetan al igual que palmas y plantas. Se realiza biopsia incisional en lesión más reciente cuyo resultado no aporta datos orientativos, estudios de laboratorio son normales. Se pautó tratamiento esteroideo oral a dosis de 1 mg/kg/día, manifestando resolución de lesiones durante 2 semanas, con posterior recidiva en la misma extremidad, coincidiendo con la finalización del tratamiento.
Se realizó una nueva biopsia cutánea de la lesión referida con 24 horas de evolución; la cual informa estrato córneo en tejido de canasta y queratinocitos multinucleados (fig. 2). Como alternativa terapéutica se utiliza vendaje oclusivo de Unna que abarca toda la extremidad superior izquierda durante 10 días. Al control hay reepitelización y ausencia de nuevas lesiones ipsilaterales (fig. 1B). Sin embargo, presenta una erupción repentina en el antebrazo derecho de iguales características al cuadro inicial
Discusión
Esta revisión pretende aportar hasta qué punto la histología es capaz de dilucidar una posible causa facticia. Según el mecanismo de lesión, puede haber una variedad de patrones histológicos que simulan otros trastornos de la piel.
En general, en el diagnóstico de DA se incluyen ampollas con un infiltrado inflamatorio leve, ruptura de fibras de colágeno, núcleos queratinocíticos alargados y alineados verticalmente.5 Otro estudio reporta queratinocitos necróticos acentuados en las capas superiores de la epidermis por debajo de una ortoqueratosis, propagación de la necrosis de los queratinocitos desde el exterior hacia el interior que conlleva a la necrosis epidérmica completa con desprendimiento subepidérmico, queratinocitos multinucleares dentro de secciones intactas de la epidermis. Las pistas que apoyen el diagnóstico de DA deben ser consideradas durante la evaluación de biopsias; en un estudio de caso se presentó a los queratinocitos multinucleados como hallazgo histopatológico único.
Los resultados de histopatología de esta paciente reportaron estrato córneo en tejido de canasta, capa de células basales de epidermis alterada, escaso infiltrado linfocitario perivascular en dermis superior y queratinocitos multinucleados en la epidermis; convirtiéndose este último en una clave histológica para el diagnóstico.
En conclusión, pese a encontrarnos con clínica e histología que sugiera DA, con frecuencia no es posible la confirmación por el paciente ni el mecanismo de la lesión. Se sugiere, basándose en la literatura descrita, considerar un trastorno facticio si los hallazgos histopatológicos incluyen queratinocitos multinucleados.
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