Cuadro Clínico
Presentamos dos casos de pacientes femeninas, ambos debutaron con lesiones en piel. El primer caso corresponde a una mujer de 80 años, hipertensa, cuyo cuadro inició posterior a un brote de herpes zoster. El mismo que persistió como una erupción maculopapulosa de distribución herpetiforme en mama derecha. En el borde superior de pezón del mismo lado se asientan algunas pápulas eritematovioláceas, retracción del mismo y alrededor costras amarillentas y grietas (Figura 1). A la palpación bimanual de la mama se evidenció dolor más presencia de masa, acompañado de prurito ocasional. Destacaba entre sus exámenes una mamografía que mostraba calcificaciones y engrosamiento retroareolar. Se realizó biopsia de la lesión, el estudio histopatológico reveló epidermis sin alteraciones. Dermis infiltrada por grandes mantos de mucina extracelular en el que destacan nidos flotantes de células epiteliales dispuestas en mórulas. Las células presentan citoplasma eosinofílico y núcleo denso e hipercromático. Compatible con piel infiltrada por adenocarcinoma mucinoso de mama (Figura 2 y 3).
Segundo Caso
El segundo caso es sobre una mujer de 37 años de edad con antecedente de fibroadenoma en mama derecha. Hace 2 meses debutó con una placa eccematosa, ulcerada en cuadrante superior de mama derecha cubierta por costra mielicérica periareolar que supuraba material seroso; acompañado de prurito y dolor (Figura 4). A la palpación los ganglios axilares se encontraban aumentados de tamaño. Se tomó biopsia de la lesión, cuya histopatología reveló dermis infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial. Se aprecian nidos irregulares de células poligonales con marcada atipia que infiltran el intersticio dérmico y epidermis. Además se identifican permeaciones vasculares linfáticas. Compatible con piel infiltrada concarcinoma ductal de mama (Figura 5 y 6). Ambos pacientes fueron derivados a oncología.
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Discusión
En algunos casos las metástasis cutáneas corresponden al signo inicial que nos permite diagnosticar una neoplasia interna o pueden debutar como la primera o única manifestación de cáncer oculto, enfermedad diseminada o recidiva.(4,5) El 6,3% de los pacientes con cáncer de mama tienen compromiso cutáneo al momento del diagnóstico del tumor primario y el 3% manifiesta lesiones en piel como signo inicial.
Las metástasis cutáneas son más frecuentes en hombres por melanoma y cáncer de pulmón y en mujeres por cáncer de mama, como es el caso de nuestras pacientes (tabla 1). La mayoría de las metástasis ocurren en una región del cuerpo cercana al tumor primario. El cáncer de mama va a metastatizar más frecuentemente la pared anterior del tórax y abdomen y menos comúnmente piel cabelluda, cuello y extremidades.
El cáncer de mama que metastatiza a la pared del tórax tiene diferentes formas de presentación clínica. Las lesiones se pueden presentar como máculas, placas infiltradas o induradas, lesiones discoides, nódulos con telangiectasias, formas ampollosas o papuloescamosas y tumores pigmentados.(5) Es decir, que debido a su diverso patrón de presentación clínico logran enmascarar y hasta simular otras patologías.
Ocasionalmente las lesiones de piel pueden simular metástasis, así como lesiones que dan metástasis a distancia se confunden con lesiones benignas. Morfológicamente parecen tumores de piel benignos como nódulos, dermatitis, pérdida del cabello, edema periorbitario y escleroderma. De igual manera asemejan infecciones bacterianas como celulitis y erisipela, virales como infección por herpes zoster. Debido a su configuración anular incluso se debe descartar tiña corporis o lupus subagudo cutáneo. También imitan lesiones vasculares como linfangioma circunscrito.
El pronóstico de la metástasis cutánea es diferente según el origen del tumor primario. Por lo general es pobre debido a la diseminación de la enfermedad. Sin embargo, el cáncer de mama que metastatiza piel tiene una mejor tasa de supervivencia en relación a otros tumores primarios.(5,10) El tiempo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de la metástasis es en promedio de dos a tres años.
Por todas las consideraciones antes descritas sobre el difícil diagnóstico de ésta entidad, es importante que el dermatólogo considere a las metástasis cutáneas dentro de su diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas de mama.
Bibliografía
1. Martínez MCF, Parra-blanco V, Izquierdo JAA. Metástasis cutáneas de origen visceral. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(10): 841-853.
2. Whitaker-Worth D, Carlone V SW y cols. Dermatologic diseases of the breast and nipple. J Am Acad Dermatology. 2000;43(5):733–54.
3. Vincenzo De Giorgi, Marta Grazzini, Barbara Alfaioli, Imma Savarese S. Cutaneous manifestations of breast cancer. Dermatol Therapy. 2010;23:581–9.
4. Afrose R, Akram M, Siddiqui SA. Papular skin lesions: Clue to a recurrence of breast cancer on fine needle non-aspiration cytology (FNNAC). 2015; 32 (1):68-70.
5. Siqueira V, Frota A, Maia I, Queiroz H y cols. Cutaneous involvement as the initial presentation of metastatic breast adenocarcinoma-Case report. 2014; 89(6):960-963.
6. Yin C, Wong B, Helm MA, Kalb RE, Helm TN, Zeitouni NC. The Presentation, Pathology, and Current Management Strategies of Cutaneous Metastasis. North American Journal Medical Science. 2013;5(9):499–504.