Caso 1

Paciente femenina de 56 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, que consulta por una lesión tumoral de aproximadamente 4 años de evolución, localizada en cuarto dedo de mano izquierda. La paciente no refería traumatismos previos, ni antecedentes de lesiones similares en otros dedos. Al examen físico se observa pápula firme de aproximadamente 3 x 5 mm de diámetro, color piel, digitifome y queratósica que emerge desde el lecho ungueal y sobresale de hiponiquio (foto a). Con la sospecha clínica de fibroqueratoma digital, se realiza exceresis completa de la lesión mediante ventana con corte longitudinal de la lámina ungueal (foto b). El examen histopatológico mostró un tumor constituido por tejido fibroconectivo denso muy vascularizado; epitelio acantótico con acentuada hiperqueratosis (foto c) compatible con fibroqueratoma ungueal. 

Caso 2

Paciente de 62 años de edad que acude a la consulta por presentar lesión lineal filamentosa de 1 año de evolución, localizada en pulgar derecho. No refería traumatismos previos ni dolor a la palpación. Al examen físico se observa lesión filiforme hiperpigmentada, duro- elástica al tacto que iniciaba en tercio proximal de lecho ungueal y protruía a través de hiponiquio por debajo de la lámina ungueal (foto d y e). A la dermatoscopía se observa banda longitudinal de pigmentación homogénea de aproximadamente 1 x 6 mm por debajo de la lámina ungueal que en la región distal produce despegamiento de la lámina (foto f).
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Discusión

El fibroqueratoma digital fue descrito por primera vez en 1951 por Moncorps pero no fue hasta 1968 que Bart et al, realizaron estudios retrospectivos, describiendo untumor fibromatoso localizado en los dedos que simulaba cuernos cutáneos o dedos rudimentarios pero con características histopatológicas distintivas; más adelante Pinkus describió 28 casos en otras localizaciones como palmas, talones y rodillas y lo denominaron fibroqueratoma acral para abarcar el resto de localizaciones.

Su etiología es aún desconocida, se ha postulado posibles factores desencadenantes como traumatismos o microtraumatismos repetidos. Nemeth y Penney describen la existencia del facto XIIIa positivo en las células dendríticas de la dermis en estos tumores, este factor juega un rol importante en la síntesis y formación de colágeno, el mismo que podría ser activado debido a traumatismos, lo cual desencadenaría la formación de este tumor.

Clínicamente se caracteriza por ser una neoformación solitaria, exofítica e hiperqueratósica (en ocasiones hiperpigmentada), por lo general nodular o filiforme, pediculada o sésil que mide menos de 1 cm, cuando se trata de lesiones mayores a 1 cm se las considera fibroqueratomas gigantes.6 Tienen una base angosta y punta hiperqueratósica.1 Pueden surgir del pliegue proximal y producir depresión de la lámina y en otras ocasiones, en especial cuando su localización es subungueal, pueden emerger de la matriz proximal o lecho ungueal y producir cambios ungueales como surcos longuitudinales, traquioniquia hiperqueratosis y onicolisis. Son asintomáticos aunque dependiendo del tamaño y localización pueden realizar presión en la matriz causando dolor y distrofia ungueal.

Dentro de los diagnósticos diferenciales encontramos principalmente el tumor de Köenen, el cual comparte características histopatológicas similares pero que generalmente está asociado a esclerosis tuberosa8 y que presenta otras características dermatológicas distintivas, las cuales debemos de investigar cuando nos encontramos frente a este tumor. Otros diagnósticos diferenciales con entidades frecuentes en zonas acrales son: verruga vulgar, granuloma piógeno, onicomatricoma, onicopapiloma, quiste mixoide digital, dermatofibroma entre otros.

El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica, las técnicas quirúrgicas dependerán del tamaño y de la localización, especialmente si se encuentran por debajo de la lámina ungueal, por el riesgo de ocasionar distrofias irreversibles, en cuyo caso se deberá realizar exceresis total o parcial de la lámina ungueal para resecar completamente la lesión. Si se encuentra por encima de la lámina, el método de elección es la extirpación quirúrgica con colgajo en bandera que consiste en realizar dos incisiones oblicuas en el pliegue proximal para visualizar toda la lesión y resecarla totalmente con especial cuidado de no dañar la matriz ungueal, también se han descrito otras técnicas como el curetaje, rasurado con fenolización o laser Co2. La tasa de recidiva es baja si la exceresis es completa, siendo la zona periungueal de los pies el área con más reporte de recidivas debido a extirpación incompleta.

El fibroqueratoma subungueal pertenece a los fibroqueratomas digitales adquridos como parte de sus variantes de localización, cuyo tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica completa con recidivas excepcionales.

 Bibliografía

 1. Vásquez F, H., Dominguez Ch, J. (2012); Tumores ungueales; Arenas R , Onicopatías, guía práctica de diagnóstico, tratamiento y manejo, ( pp 131-133) Mexico DF, Mexico, Mc Graw Hill.

 2. Baran, R; Nakamura R ( 2011), Tumores da unidade Ungueal; Doencas da una, do diagnostico au tratamento; ( pp 153 -155) Rio de Janeiro, Brasil, Elsevier.

 3. Octavio-Sanchez, R.; Faura-Berruga, C.; Fibroqueratoma acral adquirido: a propósito de un caso. Rev Clin Med Fam [online]. 2019, vol.12, n.1 pp.28-31.

 4. Yi-Chiun Tsai, Pa-Fan Hsiao, Yu-Hung Wu. Anatomical distribution and outcome of surgical excision off fibrokeratoma – a clinical analysis of 124 cases. International Journal of Dermatology 2017, 56, 337–340.

 5. Yasuki, Y. (1985). Acquired periungual fibrokeratoma, The Journal of Dermatology, 12(4), 349–356.

 6. Corominas, L.; Fernandez – Ansorena, A.; fibroqueratoma periungueal adquirido en la edad pediátrica, a propósito de un caso; Eur J Pod 2019; 5 (1): 31-38.