Cuadro Clínico

Paciente femenina de 69 años con antecedentes de melanoma en talón izquierdo, que fue tratada con exéresis completa más reconstrucción con injerto de espesor total hace 10 años, con episodios de dehiscencia de sutura. Refiere que desde hace 2 meses, una placa amarillenta mal definida de aproximadamente 2 cm, de aspecto papilomatoso, macerado con exudación de material serohemático ocasional, que se asienta sobre cicatriz de injerto previa (Figura 1 A y B), no presenta sintomatología acompañante ni ha realizado ningún tratamiento. Con la sospecha de que pueda tratarse de una recidiva por su antecedente de melanoma, se decidió realizar una biopsia incisional de la lesión, la misma que reportó lesión epidérmica exofítica, caracterizada por marcada papilomatosis, epidermis acantósica con hiperplasia irregular y seuodoepiteliomatosa, hiperqueratosis y paraqueratosis, en la base se observa leve atipia de queratinocitos, compatible con carcinoma verrugoso (Figura 2). Debido al tamaño de la lesión, se refirió a la paciente al servicio de cirugía oncológica para su tratamiento correspondiente. 

Haga su diagnóstico

Se decide confirmación histológica a través de biopsia incisional (Fotografía 3) destacando: acantosis, papilomatosis con escaso infiltrado inflamatorio perivascular superficial y folículos pilosos acompañados por numerosas glándulas sebáceas compatibles con nevo sebáceo.

Discusión

El carcinoma verrugoso es una variante inusual, bien diferenciada, de bajo grado del carcinoma escamoso que tiende a aparecer en adultos de mediana edad o mayores de 50-70 años. Es más frecuente en hombres caucásicos y generalmente evoluciona durante un período considerable de tiempo.4 Se clasifica en cuatro tipos según la ubicación de aparición, que incluyen oral-gastrointestinal (papilomatosis oral florida y tumor de Ackerman), anal-genital, condiloma acumi¬nado gigante de los genitales, también conocido como tumor de Buschke-Löwenstein pie, epitelioma cuniculatum en la superficie plantar del pie y carcinoma verrugoso de otros sitios de la piel. Es controvertido si el tumor de Buschke-Löwenstein representa una variante del carcinoma verrugoso o si en realidad es un condiloma acuminado gigante.

El carcinoma verrugoso cutáneo se presenta más comúnmente en la planta del pie, pero también se han documentado lesiones en una amplia variedad de sitios, incluidas las muñecas, dedos, lecho ungueal, oreja, nariz, párpado, cuero cabelludo, nalgas, hombro, axila, pared abdominal y labio 7. Los tumores rara vez son multicéntricos; se presentan en forma de tumores grandes y exofíticos con una superficie papi¬lomatosa o verrugosa, hiperqueratósicos, a menudo asociados con el desarrollo de senos llenos de queratina, lo que conduce a la designación de epitelioma cuniculatum, por su semejanza con una madriguera de conejo. Las lesiones anogenitales son clínicamente similares, pero el aspecto exofítico suele ser más pronunciado y a menudo parecen haber surgido de un condiloma acuminado preexistente.

Se asocian con frecuencia a la infección por el VPH, y puede ser difícil distinguir entre un carcinoma verrugoso, verruga vulgar gigante o condiloma acuminado. En concreto, los VPH 6 y 11 se han relacionado característicamente con el carcinoma de Buschke-Lowenstein, mientras que otros VPH (VPH 16, 18 y 33) también se han demostrado en carcinomas verrugosos de otras localizaciones. La penetración gradual del carcinoma verrugoso en los tejidos subyacentes puede destruir el tejido subcutáneo, la fascia y el hueso. Estos tumores pueden surgir dentro de cicatrices y muñones de amputación, así como asociados a fístulas de osteomielitis y a la insuficiencia venosa crónica.

Histológicamente, los carcinomas verrugosos muestran unos hallazgos microscópicos similares independientemente de su localización, caracterizándose por la asociación en una misma lesión de un componente exofítico y otro endofítico. El primero consiste en una acantosis y papilomatosis que muestra generalmente una hiperqueratosis masiva y frecuentemente paraqueratosis. El componente endofítico está constituido por un epitelio escamoso bien diferenciado, formando proyecciones o procesos «bulbosos», romos, que crecen «empujando» la dermis, extendiéndose hasta la dermis reticular e incluso el tejido subcutáneo, sin mostrar un patrón de crecimiento infiltrativo. Se pueden observar otras características histológicas como la formación de quistes de queratina y la presencia de un infiltrado inflamatorio variable. Se puede realizar un diagnóstico diferencial clínico e histológico con otras variantes de carcinomas escamosos, verrugas vulgares, queratoacantomas e hiperplasias epidérmicas reactivas. Menos frecuentemente, pueden confundirse con ciertos tumores anexiales benignos, queratosis seborreicas gigantes, melanomas verrugosos, xantomas verruciformes e incluso con las iododermas y bromodermas . Se requiere la extirpación completa del tumor para llegar a la correcta filiación del mismo, ya que mediante las biopsias es difícil visualizar el patrón de crecimiento «exo-endofítico» característico del carcinoma verrugoso.

El carcinoma verrugoso se asocia a una morbilidad considerable. Tiene el potencial de metástasis, pero con más predilección por la destrucción localizada (1)(3). La naturaleza localmente agresiva y metastásica ha llevado a la resección quirúrgica como el tratamiento recomendado. El tumor eventualmente podría extenderse a tejidos profundos, requiriendo la amputación del pie12. Se ha informado que la terapia fotodinámica y el láser de CO2 se utilizan preoperatoriamente para reducir el tamaño del tumor. Otras modalidades de tratamiento incluyen quimioterapia, inmunoterapia, criocirugía e inyección intradérmica de interferón-α 3. La contribución de la radioterapia ha sido controvertida, debido al riesgo de transformación anaplásica 13. Los estudios han demostrado que los tumores con un diámetro mayor de 2 cm tienen un aumento de tres veces en su tasa metastásica. Cuando la profundidad de invasión del tumor es mayor de 6 mm, la tasa de metástasis es tan alta como 16%.

El carcinoma verrugoso cutáneo es un subtipo de carcinoma escamocelular de bajo grado, poco frecuente, de crecimiento lento y bajo potencial metastásico. La identificación de las características clinicopatológicas es esencial para realizar un diagnóstico temprano, ya que existen apariencias confusas en la etapa inicial que pueden llevar a su retraso. Independientemente de los métodos terapéuticos disponibles, la resección quirúrgica con márgenes de seguridad sigue siendo el tratamiento recomendado, debido a que puede ser localmente agresivo y ocasionar recidivas. Es por eso que este caso es importante, ya que nos enseña que la aparición de una nueva lesión en un lugar donde previamente existió algún tipo de cáncer no quiere decir que sea necesariamente una recidiva, sino que podría tratarse de una nueva patología, razón por la cual se debe realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

 Bibliografía

 1. Noel JC, Heenen M, Peny MO, Fayt I, Peny J, De Dobbeleer G, et al. Proliferating cell nuclear antigen distribution in verrucous carcinoma of the skin. Br J Dermatol. 1995 133(6):868–73. doi: 10.1111/j.1365-2133. 1995.tb06918.x.

 2. Belocopitow, M, Ugarte, C, Marcucci, C, Ortellado, ML y Merola, G. Carcinoma verrugoso plantar. Dermatol Arg. 2022 28 (4): 176–79. doi: 10.47196/da.v28i4.2245.

 3.  Koch B, Trask D, Hoffman H, Karnell L, Robinson R, Zhen W, Menck H; Commission on Cancer, American College of Surgeons; American Cancer Society. National survey of head and neck verrucous carcinoma: patterns of presentation, care, and outcome. Cancer. 2001 92(1):110-20. doi: 10.1002/1097-0142(20010701)92:1<110::aid-cncr1298>3.0.co;2-k.

 4. Ye Q, Hu L, Jia M, Deng LJ, Fang S. Cutaneous verrucous carcinoma: A clinicopathological study of 21 cases with long-term clinical follow-up. Front Oncol. 2022 Oct 13;12:953932. doi: 10.3389/fonc.2022.953932.

 5. Assaf C, Steinhoff M, Petrov I, Geilen CC, de Villiers EM, Schultz-Ehrenburg U, et al. Verrucous carcinoma of the axilla: case report and review. J Cutan Pathol. 2004 31(2):199–204. doi: 10.1111/j.0303-6987.2004.00163.x

 6. Orive-Ballesteros JM, Sánchez-López M, Palafox-Chávez M, Luna-Morales O. Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein) de región anorrectal: radioterapia, una opción de tratamiento. Reporte de caso y revisión de la literatura. Gac. mex. oncol. 2019 18(1):64-68. doi:10.24875/j.gamo.19000163.