Cuadro Clínico

Paciente masculino de 32 años de edad, originario de Riobamba-Ecuador, residente en Ibarra, con antecedente de hipotiroidismo subclínico y exéresis de hemangioma hace 20 años. Acude a la consulta de especialidad con una lesión en extremidad inferior de tres meses de evolución. 

Durante un viaje realizado hacia la zona de la costa ecuatoriana, el paciente presentó trauma en la pierna con el filo de un bote mientras se bajaba del mismo para nadar en altamar. La herida resultante en la pantorrilla derecha fue de aproximadamente 5 cm, superficial, por lo que no requirió sutura
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Haga su diagnóstico

Epidermis con paraqueratosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y en la dermis se observa un trayecto fistuloso con tejido de granulación en el que destacan vasos congestivos con prominente endotelio que se acompañan de abundante infiltrado leucocitario mixto con algunas zonas de necrosis y células gigantes multinucleadas, sin evidencia de granos de micetoma, elementos micóticos o bacilos alcohol-ácido resistentes. Registrándose un diagnóstico presuntivo de hiperplasia pseudoepiteliomatosa y trayecto fistuloso e inflamación granulomatosa supurativa.

Discusión

Dentro de las micobacterias más reconocidas se encuentran el Mycobacterium leprae y el Mycobacterium tuberculosis, aislados por primera vez por Hansen en 1873 y por Koch en 1882 respectivamente, y que han sido ampliamente estudiados por su rol patogénico en el ser humano. No obstante, múltiples especies de micobacterias han sido reconocidas desde entonces; la mayoría de estas se encuentran distribuidas en distintos ecosistemas y no suelen causar enfermedad en el ser humano en condiciones habituales, por lo cual se han denominado históricamente “micobacterias ambientales”. Otros autores las clasifican como “micobacterias no tuberculosas” o “micobacterias atípicas.

En la actualidad se utiliza la clasificación realizada por Runyon en 1954, en la cual se dividen las diferentes micobacterias por su velocidad de crecimiento y capacidad de pigmentación. El Mycobacterium marinum es una micobacteria no tuberculosa o atípica, perteneciente al primer grupo de la clasificación debido a su velocidad de crecimiento lento y capacidad fotocromogénica (pigmentación amarilla con la exposición a luz). Esta micobacteria se conoce especialmente por causar enfermedad en peces, siendo rara la infección al ser humano. Es así que se aísla por primera ocasión en 1897 en peces carpa (Cyprinus carpio), recibiendo el nombre de Mycobacterium piscium; luego, fue reconocida en varios peces marinos en 1926, en peces de un acuario de Filadelfia, y toma el nombre de Mycobacterium marinum; finalmente, en 1951 se reporta por primera vez un caso de infección en humanos en Suecia.

Como se mencionó anteriormente, la incidencia de infección por esta micobacteria en el ser humano es muy baja (de 0,04 a 0,27 casos por cada cien mil habitantes), siendo mucho más común en ocupaciones que se relacionen con la exposición frecuente a agua contaminada, ya que el contagio se ocasiona cuando se exponen heridas o erosiones de la piel a estos ambientes acuáticos, teniendo un periodo de incubación desde 2 a 4 semanas hasta 9 meses, según algunos estudios. No existe transmisión persona a persona reportada. En el caso de nuestro paciente, tenemos una erosión inicial que, es expuesta a agua marina y que luego de 6 meses, evoluciona con la formación de una úlcera costrosa que no cicatriza.

Los sitios que con mayor frecuencia presentan afectación por esta micobacteria son las extremidades superiores, especialmente en la zona del dorso de las manos, antebrazos y codos, siendo la afección de extremidades inferiores menos frecuentes.

Se ha dividido la infección por M. marinum en tres formas clínicas12: tipo I: con la formación de pápulas o nódulos únicos en el sitio de inoculación inicial que evolucionan hacia úlcera costrosa o absceso; tipo II: hasta en el 35% de los pacientes existe el aparecimiento de linfangitis proximal caracterizada por la formación de diversas lesiones subcutáneas que siguen los vasos linfáticos de la extremidad afectada; y tipo III o diseminada, en la cual se observa la extensión de la infección a órganos más profundos y que generalmente se relaciona a pacientes inmunocomprometidos. Las lesiones de tipo I suelen resolverse espontáneamente en un período de 1 a 3 años. Nuestro paciente presentó inicialmente la forma tipo I, con la infección localizada únicamente en la úlcera de la extremidad, sin embargo; se evidenció desarrollo de lesiones subcutáneas extendidas hasta el tobillo, por lo que tuvimos progresión a la forma tipo II de la infección.

Los cultivos para esta micobacteria pueden resultar positivos en aproximadamente el 70% de los pacientes15, recomendándose la realización de otras pruebas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los casos negativos13. El medio de cultivo sólido más usado es el de Löwenstein-Jensen, cuya contaminación es baja y puede almacenarse por largos periodos de tiempo. Este medio debe incubarse por 2 meses a 30 °C si se piensa en infección causada por M. marinum, siendo necesaria su revisión semanal para descartar como negativo el cultivo15. Las pruebas moleculares como el PCR suelen dar un diagnóstico definitivo rápido; lamentablemente, este tipo de pruebas tiene mayor costo y no se encuentran disponibles en todos los contextos. En nuestro caso, se pudo determinar la presencia de micobacterias en la tinción de solo una de las biopsias realizadas; sin embargo, el cultivo para micobacterias atípicas resultó negativo a las 4 semanas, por lo que la utilización de una prueba de PCR pudo brindar un diagnóstico final. No obstante, no contamos con dicho examen, por lo que el diagnóstico se realizó en base a la historia clínica y a la respuesta terapéutica evidenciada posterior a la utilización de terapia antibiótica específica dirigida a la micobacteria.

En conclusión, la infección por Mycobacterium marinum es una enfermedad bacteriana rara que comúnmente afecta la piel y los tejidos blandos, y suele ser adquirida tras una exposición directa al agua contaminada, especialmente en entornos como acuarios, piscinas o aguas frías. Esta infección es más frecuente en personas que tienen contacto con agua de forma profesional o recreativa, como pescadores, acuaristas y nadadores.

 Bibliografía

 1. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(4)

 2. Hashish E, Merwad A, Elgaml S, Amer A, Kamal H, Elsadek A, et al. Mycobacterium marinum infection in fish and man: epidemiology, pathophysiology and management; a review. Vet. Q. 2018 Mar; 38(1).

 3. Saubolle M. Nontuberculous mycobacteria as agents in human disease in the United States. Clin Microbiol Newslett. 1989.

 4. León ME. Tipificación de micobacterias a partir de capas cultivadas mediante análisis de patrones de restricción (PRA). Guayaquil: Escuela Superior Politécnica del Litoral, Biología; 2015.

 5. Ruiz J, Manterola JM, Ausina V, Sauret V. Nomenclatura y clasificación de las micobacterias. Arch Bronconeumol. 1998 Marzo; 34(3).

 6. Casal M. Cómo denominar a las micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis y a M. leprae. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003 Junio; 21(6).