Cuadro Clínico
Un hombre de 65 años con antecedentes de cáncer de pulmón de células escamosas en estadio IV, actualmente en quimioterapia y recientemente tratado con pembrolizumab, fue ingresado en el servicio de urgencias con fatiga, hipotensión y una erupción pruriginosa difusa compuesta de grandes máculas y ampollas en el torso, la espalda y las extremidades (Figura 1 y 2). No se observó fiebre. Las lesiones cutáneas consistían principalmente en máculas que se fusionaban formando grandes bullas flácidas; estas vesículas eran frágiles y contenían un fluido purulento amarillento, y la piel era dolorosa al tacto. No se observó afectación mucosa.
El paciente recibió 2 ciclos de pembrolizumab una semana antes de desarrollar esta erupción cutánea ampollosa extensa y de coloración oscura. Debido a la asociación con el medicamento, el diagnóstico clínico inicial fue el de necrolisis epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson y penfigoide ampolloso.
Haga su diagnóstico
Se tomaron dos biopsias, una para hematoxilina y eosina (H&E) y otra para inmunofluorescencia directa (IFD). La biopsia mostró una ampolla subepidérmica con neutrófilos y eosinófilos (Figura 3 y 4). La IFD mostró una fuerte deposición lineal de IgA sin evidencia de depósitos de IgG o IgM (Figura 5). La serología para penfigoide ampolloso fue negativa. El diagnóstico final fue necrolisis epidérmica tóxica / síndrome de Stevens-Johnson-like dermatosis ampollosa lineal IgA (LABD). El eritema inflamatorio se resolvió después de 3 días de tratamiento con esteroides en dosis altas.
Discusión
La enfermedad ampollosa lineal IgA (LABD) es una enfermedad ampollosa autoinmune rara que puede estar asociada con enfermedades subyacentes como enfermedades inflamatorias del intestino, neoplasias malignas y artritis reumatoide 1. La LABD puede ser idiopática o inducida por medicamentos (2) (3). Se han implicado varios medicamentos en la LABD, siendo los más comunes la vancomicina y la fenitoína. Se han reportado casos de LABD que imitan otras enfermedades ampollosas, como penfigoide ampolloso, pénfigo vulgar, dermatitis herpetiforme e impétigo, y enfermedades no ampollosas. Sin embargo, rara vez la LABD se presenta como necrolisis epidérmica tóxica / síndrome de Stevens-Johnson, como en el caso presentado en este informe.
Dada la evolución de la erupción diseminada de este paciente (incluyendo las lesiones cutáneas eritematosas descamativas generalizadas) y su relación con la administración de pembrolizumab y la IFD positiva con depósitos lineales de IgA, proponemos que la erupción realmente representó una dermatosis ampollosa lineal IgA TEN/SJS-like. Pembrolizumab es un anticuerpo anti-PD-1 que suprime la regulación inmunológica negativa causada por la señalización del receptor PD-1, lo que resulta en la reversión de la supresión de células T y respuestas antitumorales. Pembrolizumab se ha asociado con eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario; y la piel y el tracto gastrointestinal son los más afectados.
Se han reportado una amplia gama de erupciones cutáneas, incluidas reacciones liquenoides, dermatitis eccematosa, psoriasis, sarcoidosis y reacciones TEN/SJS-like, además de penfigoide ampolloso. El tratamiento de LABD que se presenta como TEN/SJS no difiere del LABD convencional, aunque la gravedad de las lesiones cutáneas requiere mayor atención. La retirada del medicamento sospechoso, cuando lo hay, es el primer y a veces el único paso; sin embargo, en ocasiones es necesario incluir corticosteroides sistémicos. El pronóstico también dependerá de las comorbilidades del paciente.
En resumen, presentamos un caso raro de LABD con características similares y superpuestas a las observadas en SJS/TEN. Como se presenta en este informe, la LABD puede mostrar una presentación clínica heterogénea que, entre sus numerosas formas de presentación cutánea, rara vez puede imitar a TEN/SJS (7) (12). Es importante incluir la LABD en el diagnóstico diferencial clínico de erupciones cutáneas vesiculobullosas, siendo recomendable realizar de forma rutinaria no solo un examen histológico, sino también una IFD para llegar al diagnóstico correcto.
A medida que los inhibidores de los puntos de control inmunitarios se utilizan cada vez más, los dermatologos deben estar familiarizados y evaluar cuidadosamente los efectos adversos cutáneos, con especial atención a la gama de reacciones ampollosas cutáneas secundarias a estos medicamentos. En este reporte, presentamos un caso de LABD con asociación de pembrolizumab.
Este caso enfatiza la importancia de una correlación clínicopatológica, con especial importancia a los resultados del IFD. Esta dermatosis puede presentarse de una manera bastante heterogénea y no convencional; por lo tanto, uno debería mantener un alto índice de sospecha para llegar a un diagnóstico preciso, especialmente si hay historia previa de uso de pembrolizumab.
Bibliografía
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